TOMADOR

Nombre Apellidos NIF

Domicilio Población D.P.

Teléfono Domicilio de Cobro Bancario:

ENTIDAD           OFICINA             DC                 Nº DE CUENTA

ASEGURADO (cumplimentar si es distinto al Tomador)

Nombre Apellidos NIF

Domicilio Población D.P.

Cuantía mensual de la pensión alimenticia (según sentencia y/o convenio
regulador de separación, divorcio o fijación de alimentos para hijos de parejas de
hecho homologados judicialmente)

Prima anual impuestos incluidos